DRUCKEN SIE DIESEN ANTRAG AUS UND BRINGEN IHN VOM ARZT AUSGEFÜLLT UND UNTERSCHRIEBEN ZUR KRANKENKASSE.


Antrag zur stationären Behandlung
an den Kostenträger

(§ 23 SGB V, § 40 SGB V, § 31 SGB VI)

 

für Kind/Jugendlichen

für Kind und Begleitperson

 

Name/Vorname des Kindes:

geb.:

männlich

weiblich

Schulart/Klasse

Name/Vorname der Mutter:

geb.:

Name/Vornahme des Vaters:

geb.:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Telefon:


Krankenkasse:

Anschrift der Krankenkasse:

Name des Mitglieds:

geb.:

Versicherungs-Nr.:


Diagnosen:
bitte die Diagnosen in der
Reihenfolge ihrer Wichtigkeit
nummerieren

Atemwegserkrankungen J99                  (ICD-10)

Allergische Krankheiten T78.4

Hautkrankheiten L99

Psychosomatische und rehafähige psychische Krankheiten F99

Adipositas mit Krankheitswert E66

Stoffwechselkrankheiten E90

Herz-Kreislaufkrankheiten I79

Körpergröße: ______________ cm

Gewicht: ______________ kg

 


Vorgeschichte:
familiäre Situation,
frühere Erkrankungen,
jetzige Erkrankungen


Bisherige ambulante
Therapie:


Begründung und Ziel
für den stationären
Aufenthalt des
Kindes/Jugendlichen:


Vorgeschlagene stationäre Einrichtung:
Klinik Schönsicht, Oberkälberstein 1-11 83471 Berchtesgaden, Tel.: 08652 / 6004-0, FAX: 08652 / 6004-189,
info@klinikschoensicht.de, https://www.klinikschoensicht.de


Datum, Unterschrift,
Stempel des Arztes: