für Kind/Jugendlichen

für Kind und Begleitperson

Name/Vorname des Kindes:

geb.:

männlich

weiblich

Schulart/Klasse

Name/Vorname der Mutter:

geb.:

Name/Vornahme des Vaters:

geb.:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Telefon:

Krankenkasse:

Anschrift der Krankenkasse:

Name des Mitglieds:

geb.:

Versicherungs-Nr.:

Diagnosen:
bitte die Diagnosen in der
Reihenfolge ihrer Wichtigkeit
nummerieren

Vorgeschichte:
familiäre Situation,
frühere Erkrankungen,
jetzige Erkrankungen

Bisherige ambulante
Therapie:

Begründung und Ziel
für den stationären
Aufenthalt des
Kindes/Jugendlichen:

Vorgeschlagene stationäre Einrichtung:
Klinik Schönsicht, Oberkälberstein 1-11 83471 Berchtesgaden, Tel.: 08652 / 6004-0, FAX: 08652 / 6004-189,
info@klinikschoensicht.de, http://www.klinikschoensicht.de